История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни по терапии: ИБС ( стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.) Фон : АГ III стадии ,риск IV. Осл.: ХСН II A ФК II Соп.: ХОБЛ , вне обострения. Пневмосклероз.

1.Паспортная часть.

Возраст 54 года (14.02.1956)

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления: 31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении

3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения

430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

История болезни: ИБС стенокардия

В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие

История болезни: ИБС стенокардия

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Креатинин 0,116 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на мочевину

Мочевина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на активность амилазы

Амилаза 25 г-л-час

05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы

АСТ — 0,17 мккат/л

АЛТ — 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ — обзорный снимок грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца — 13,2 см.

Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в 3 — 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.

4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе снижениекоронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана.

5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана — легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.

6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты ( аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ — расслоение аорты.

7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца — шум трения перикарда.

9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени.

10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.

Читайте также  Экспресс диагностика инфаркта миокарда

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Синдром скользящего ребра — выявляется спец. приемом с захватыванием.

2. Синдром Титце — болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым — четвертым ребром.

3. Опоясывающий лишай — вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже.

4. Синдром передней грудной стенки — диагноз ставится на основании: постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания органов дыхания.

Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже проведенной дифференциальной диагностике:

Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III — IV функционального класса.

Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).

Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии .

Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку, слабость.

Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997 гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа; для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом.

Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.

Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический

Кафедра факультетской терапии

Курганский Николай Леонидович

Общие сведения о больном

Место работы, должность: пенсионер

Дата и время поступления в стационар:

Больная предъявляет жалобы на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка; шум в ушах, мельканье «мушек» перед глазами, головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой; отмечает повышенную чувствительную реакцию на запахи, жалобы на одышку с затруднением вдоха при подъёме по лестнице на 2-ой этаж, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больная наблюдает прогрессивное снижение остроты слуха. Периодически возникают перебои в работе сердца и интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иногда с иррадиацией в левую руку или левую лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина.

Считает себя больной в течение 33 лет, повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы. Ухудшение самочувствия началось на фоне перенесенного инфаркта (в 1971 г.) После перенесенного инфаркта заметила частое повышение АД. Максимальные цифры АД 180/80 мм рт. ст. В последующем перенесла еще 3 инфаркта (1976г, 1990г, 2005 г). С тех пор придерживается гипотензивной терапии — постоянный прием препаратов: Конкор, ТромбоАСС. На фоне терапии АД снижалось. Восемь лет назад больная стала жаловаться на давящие, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку иногда в левую лопатку возникающие при физической нагрузке, или эмоциональном стрессе. По назначению врача стала принимать нитроглицерин при появлении болей.

22 апреля 2013 года, вечером, после поездки на дачу, и на фоне нервно-мышечного перенапряжения пациентка заметила ухудшение состояния (появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, почувствовала общую слабость, головокружение, появилась тошнота). Затем появилось чувство перебоев в работе сердца и ощущение сердцебиения. Попросила сына померить давление, АД = 180/ 90, при нормальном 110/70. Особое значение данным симптомам пациентка не придала, и скорую помощь вызывать не стала, выпила Нитроглицерин и легла спать. Проснулась на утро с сильной головной болью и тошнотой, сын померил давление = 170/90 и вызвал участкового терапевта. Пациентка стала волноваться, нервничать. Терапевтом больная была отправлена в 46 больницу им. Святой Евгении. В больнице у пациентки был приступ стенокардии и резкий подъема АД до 180/100 мм рт. ст.

Пенсионер, инвалид II группа, житель блокадного Ленинграда.

Живет в отдельной двухкомнатной благоустроенной квартире, с сыном. Условия проживания удовлетворительные, имеет все удобства.Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, полноценное.

В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.

ОИМв 1971, 1976, 1990, 2005 г. ОИМК-отрицает.

ГБ длительное время. Остеопороз, ДУТЗ, МКБ, киста левой почки, хронический пиелонефрит, хронический панкреатит.

Холецистэктомия в 1998г.

Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания,

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.

За последние 12 месяцев за пределы СПб и Лен.области не выезжала.

Стул за последний месяц оформленный, желтовато-коричневого цвета, без патологических примесей, не регулярный — 1 раз в три дня.

Осмотр стоматолога — не было.

Гемотрансфузии — не было.

Аллергия на лекарственные препараты

(Контрикал, Диклофенак — коллапс;

Целебрекс, Луцетам- отёк Квинке).

Р-1, А-3, В-0. Беременность в 28 лет.

Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Менопауза наступила с 41 года.

Курение и употребление алкоголя отрицает.

Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.

Заключение: Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность (мать и сестра страдали гипертонической болезнью; мать умерла в возрасте 68 лет от ОИМ.), постоянные стрессы и психоэмоциональное перенапряжение, возраст больной- 75лет, наличие в анамнезе болезней сердца и суставов, гипертоническая болезнь длительно время.

Опрос по системам и органам

Центральная нервная система: работоспособность снижена.Сон полноценен. 7 ч в сутки. Головные боли, шум в ушах, головокружения, мельканье «мушек» перед глазами. Галлюцинаций нет.

Сердечно-сосудистая система: интенсивные боли в области сердца ноющего, колющего, иногда давящего и сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и эмоциональном стрессе, иррадиирущие в левую руку/ левую лопатку, снимаются нитроглицерином. Одышка с затруднением вдоха при подъеме по лестнице на 2-ой этаж. Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при физической нагрузке.Отёков нет.

Дыхательная система: болей в грудной клетке, приступов удушья нет.

Пищеварительная система: Аппетит в норме. Болей в животе нет. Стул не постоянный, один раз в три дня. Периодически возникает тошнота, боли в эпигастрии.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание безболезненно, 5 раз в сутки. Дневной диурез преобладает над ночным. Цвет в норме. Болей в пояснице, отёков лица нет.

Опорно-двигательная система: Периодически, при физических нагрузках возникает ноющая, ломящая боль в позвоночнике, коленных и тазобедренных суставах, усиливающаяся при ходьбе.

Читайте также  Разница артериального давления на руках причина

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента в постели — активное, в контакт вступает легко. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, рост — 174 см, вес — 70 кг, ИМТ = 23,1кг/см 2 (в №), конституционный тип — нормостенический (эпигастральный угол =90 o ).Общая окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Кожные покровы бледно-розовые. Сыпь, расчесы, отсутствуют. Рубцов нет.

Кожа эластичная, тургор сохранен. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Язык густо обложен белым налётом. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, умеренно. Варикозно расширенные вены н/к.

Лимфатические узлы поднижнечелюстные, затылочные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофий, гипертрофий, парезов и параличей не обнаружено.

Костная и суставная система развита удовлетворительно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет.Суставы не увеличены, небольшое ограничение пассивных и активных движений в коленных, тазобедренных суставах, болезненности при движениях, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются.

Зрачки реагируют на свет симметрично. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

При осмотре: сердечный горб отсутствует, патологические периферические пульсации не определяются, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не определяются.

При пальпации: верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) сохранен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пульс на лучевой артерии: симметричный с частотой 66 уд/мин; ритмичный; удовлетворительного наполнения и напряжения; средней величины; неизменённой формы; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление стоя- 130/70 мм.рт.ст. Лежа- 110/60 мм. рт.ст. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в IVмежреберье у правого края грудины

Левая — в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя — III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины в IVмежреберье.

Левая — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент

II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

При аускультации сердца:Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Первый тон ослаблен на верхушке, не изменён, не расщеплён. Второй тон — акцент над аортой. Систолический шум, максимум во IIмежреберье справа.

Заключение: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое смещение- расширение границ относительно тупости сердца влево на 1см. При аускультации приглушение тонов сердца,ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

Все это говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Голос обычный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки прилегают плотно. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 14 в минуту, дыхание ритмичное. Голосовое дрожание не изменено.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легочных полей определяется одинаковый ясный легочный звук.

ИБС Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянн. История болезни

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра факультетской терапии

Возраст: 80 (02.07.22)

Профессия: пенсионер, ИОВ II гр.

Дата поступления: 16.03.03, плановое.
Жалобы на одышку в покое (ЧД 22), тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, неустойчивость при ходьбе, слабость в ногах, боли в коленях и голеностопных суставах при ходьбе и в покое, ночные судороги в икрах, головную боль, снижение памяти, нарушение сна.

07.02.2003 ОНМК с левосторонней парализацией по типу микроинсульта. Лечение амбулаторное (в/в эуфиллин, кавинтон, пирацетам, в/м актовегин). Наблюдалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в левой руке Ухудшение состояния в течение месяца когда появились вышеописанные жалобы.

Родился в Московской области, в срок. Рос и развивался нормально.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное.

ИОВ 2 гр. Осколочное ранение нижних конечностей. В 1986 г. в институте трансплантологии ЭКС по поводу МЭС. В 2001 г. замена ЭКС по причине истощения предыдущего кардиостимулятора.

В марте 2002 г. стационарное лечение в ГКБ №64 по поводу гипертонической болезни с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, НК III ст., гидроторакс справа.

В 1998 г. операция по поводу паховой грыжи.

Аллергических реакций нет.
Status praesens.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.

Кожные покровы бледные, сероватые, чистые, влажные. На нижних конечностях трофические нарушения в виде пигментации, сухости. Эластичность кожи снижена.

Слизистые оболочки бледные, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков на нижних конечностях на стопах и голенях.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система. Жалобы на ночные судороги в икрах. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Слева легкий гемипарез со спастическим тонусом, справа мышечный тонус повышен по экстрапирамидальному типу.

Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы. При осмотре умеренная деформация мелких суставов кистей.

Жалобы на одышку в покое, носовые кровотечения.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.

Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 22 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.

При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук с притупленим в нижних отделах.

При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев легких снижена.

При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание во всех отделах легких. Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.

Жалобы на одышку.

При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.

При осмотре грудной клетка «сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено.

Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, пальпируется в V межреберье на 2-3 см кнаружи от linea medioclavicularis.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Тоны приглушенные, II тон ослаблен. Частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Ритм правильный. Систолический шум на верхушке и во II межреберье справа.

Артериальное давление 150/90 мм рт.ст.

Жалобы на снижение аппетита. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании не испытывает. Затруднения и болезненных ощущений при глотании не выявлено.

Прохождение пищи через пищевод свободное.

Читайте также  Почему я на ходу засыпаю

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает каждый день в разное время суток. Отхождение газов умеренное, происходит свободно.

При исследовании ротовой полости неприятный запах изо рта отсутствует. Цвет губ бледно-розовый, сухости, трещин нет. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, влажная, без пигментаций, изъязвлений. Высыпания, афты, кровоизлияния, лейкоплакии отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Язык обложен белым налетом, нормальной величины и формы, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины выступают за небные дужки, гиперемированы.

Живот округлой формы, размеры увеличены, симметричен, не вздут, несколько распластан. Расширения венозной сети на передней стенке живота не наблюдается. Видимой перистальтики нет. Отграниченные выпячивания брюшной стенки при глубоком дыхании или натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации симптома мышечной защиты не выявлено. Тонус мышц снижен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямой мышцы живота в области белой линии не выявлено. Пупочное и наружное паховое кольца не расширены, пупочная и паховая грыжи отсутствуют. Послеоперационных грыж нет.

Со стороны поджелудочной железы жалобы отсутствуют. При осмотре желтухи, следов расчесов, геморрагий не выявлено. Вздутие живота или выбухание его в верхней половине не наблюдается. При поверхностной пальпации симптома мышечной защиты не наблюдается. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Жалобы на тяжесть в правом подреберье. Гепатитом, брюшным тифом, малярией не болел.

При осмотре кожи и слизистой оболочки местной пигментации, желтухи, следов расчесов, петехиальной сыпи, кровоизлияний, сосудистых звездочек не обнаружено. Кожа на ладонях в областях тенора и гипотенора и на стопах не изменена.

Форма живота круглая, симметричная, пупок втянут. Выпячивания в правом подреберье и эпигастральной области не обнаружено. Расширения венозной сети на передней брюшной стенке не выявлено. Печень выстурает на 5-6 см за реберную дугу.

При поверхностной пальпации области правого подреберья, эпигастральной области и зоны проекции желчного пузыря болезненных ощущений не выявлено.. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.

Жалоб нет. Как правило, ночью позывов к мочеиспусканию не возникает. Болезненности при мочеиспускании, недержания мочи нет. Моча желтая прозрачная. Почки не пальпируются. При пальпации почек и трех мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера отрицательные.

1.общий анализ крови.

2. общий анализ мочи.

3.биохимический анализ крови. общий белок, креатинин, общий холестерин, -липопротеиды, билирубин, К, Na, Са, АлАТ, AsAT, глюкоза.

8. RW, ВИЧ, гепатит В,С.

9.Рентгенография грудной клетки.

10.Консультация окулиста, терапевта.

Дополнительные методы исследования.

Общий клинический анализ крови :

Гемоглобин – 132,0г/л; лейкоциты – 9,3 тыс.; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 72; эозинофилы – 1; базофилы – 0; лимфоциты – 22; моноциты – 4; СОЭ – 4.

Общий клинический анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная.

Уд.вес – 1025,лейкоциты – 1 — 2 в п/ зр; эритроциты – нет; pH – 5,5; белка нет;

Биохимический анализ крови :

Мочевина – 6,6 ммоль/л; холестерин – 4,7 ммоль/л; общий билирубин – 25 мкмоль/л; прямой билирубин – 4 мкмоль/л; креатинин – 101 мкмоль/л; АЛТ – 27 мкмоль/(мин*л); АСТ – 74 мкмоль/(мин*л); ЛДГ – 550,3 мкмоль/(мин*л); КФК – 1448мкмоль/(мин*л).

Коагулограмма: АЧТВ – 45; фибриноген – 2,1 г/л; фибринолитическая активность – 240; тромбиновое время – 12; протромбиновое время – 15,7 – 100%.

Рентген (23.01): в легких воспалительных теней не выявлено. Корни плотные, ветвистые. Умеренный пневмосклероз. Синусы свободны. Возрастные изменения сердца и аорты.

Окулист(23.01): Оптические среды прозрачные. Глазное дно, ДЗН моногенные, границы четкие. Сосуды сужены, склерозированы, больше артерии, извиты. Асимметрии нет.

Жалобы на нарушение звукопроизношения, замедление речи, увеличение количества слюны, запинки по Т, заикание. Заключение: псевдобульбарная дизартрия. Элементы подкорковой дизартрии.
Окончательный диагноз: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянный ЭКС Атеросклероз аорты, сосудов сердца, нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. Стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана. НКIIБ.

Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма. ОНМК в правой гемисфере от 02.2003. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Обоснование диагноза:

  • диагноз атеросклеротический кардиосклероз выставлен на основании клинических признаков поражения миокарда (нарушения ритма, недостаточность кровообращения), на основании данных эхокардиографии (гипокинез участков миокарда)
  • атеросклероз аорты на основании рентгенограммы (уплотнение восходящей аорты), данных эхокардиографии (уплотнение аортального клапана, расширение восходящей аорты)
  • атеросклероз сосудов нижних конечностей на основании жалоб (боли в ногах при ходьбе, судороги в икроножных мышцах), осмотра (бледность кожных покровов, синюшность пальцев стоп, трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях стопы)
  • гипертоническая болезнь на основании данных анамнеза (повышение артериального давления в течение 30 лет), жалоб (на головные боли, головокружение, носовые кровотечения), осмотра (артериальное давление 150/90 мм рт.ст., расширении границ сердца влево), консультации окулиста (изменения глазного дна), и исключении симптоматической артериальной гипертензии
  • III ст. гипертонической болезни на основании поражения органов-мишеней с нарушением их функций (ОНМК в 2002 г.)
  • Стеноз устья аорты на основании осмотра (бледность кожных покровов), при пальпации лучевых артерий пульс малый, низкий, на основании данных аускультации (ослабление II тона, систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа, иррадиирующий на сонные артерии и верхушку сердца), эхокардиографии (утолщение и уплотнение створок аортального клапана, увеличение градиента давления между левым желудочком и аортой, уменьшение площади аортального отверстия)
  • Недостаточность митрального клапана на основании аускультации (систолический шум на верхушке сердца), эхокардиографии (дилатация полости левого желудочка, дискинез стенок левого желудочка, струя регургитации)
  • НК IIБ на основании жалоб (на одышку во покое, чувство тяжести в правом подреберье), осмотра (отеки на ногах, одышка – ЧД 22, границы печени выступают на 5-6 см за реберную дугу), на основании данных УЗИ брюшной полости (наличие свободной жидкости в брюшной полости – асцит)
  • Хроническая ишемия головного мозга с явлениями вертебробазилярной недостаточности и синдромом сосудистого паркинсонизма на основании жалоб (неустойчивость при ходьбе, головная боль, головокружение, нарушения сна, ослабление памяти), осмотра (грубое интеллектуально-мнестическое снижение, эмоционально торпиден, симптомы орального автоматизма, повышение мышечного тонуса справа по экстрапирамидальному типу, паркинсоническая походка, неустойчивость в позе Ромберга)

Лечение.

  1. нитросорбит 10mg 1т х 1р/д – антиангинальный препарат (вызывает сисетмную вазодилатацию – снижение преднагрузки, снижение давления в камерах сердца, уменьшение напряжения миокарда, что способствует улучшению коронарного кровотока, также вызывает снижение АД)
  2. энап 10 мг 2 р/д – ингибитор АПФ (гемодинамическая разгрузка миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения правого и левого желудочка)
  3. дигоксин 0,125 мг/сут – сердечный гликозид, оказывает положительное инотропное действие
  4. гипотиазид 100 мг/сут утром натощак – диуретик, уменьшает ОЦК, т.е. снижает преднагрузку
  5. кавинтон 5 мг 3 р/д – улучшает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов.
  6. Стугерон 25 мг 3 р/сут – улучшает мозговое кровообращение
  7. Веторон 1 р/д, после еды – восполнение дефицитов витаминов А, Е, С, антиоксидантное , адаптогенное действие.

Рекомендации при выписке:

  1. диета с ограничением животных жиров, соли, снижение веса.
  2. нитросорбит 10 mg 2 т. 1р/д
  3. энап 10 мг 2 р/д
  4. дигоксин 0,125 мг/сут
  5. гипотиазид 50 мг/сут утром натощак
  6. кавинтон 5 мг 3 р/д
  7. Стугерон 25 мг 3 р/сут
  8. Веторон 1 р/д, после еды
  9. динамический контроль ЭКГ
  10. наблюдение участкового терапевта, невропатолога

перейти в каталог файлов