Аневризма подключичной артерии

Аневризма подключичной артерии

«Медицина — поистине самое благородное из всех искусств»

Рентгенэндоваскулярное лечение структурных заболеваний сердца и сосудов. Краснодар.

Уважаемые коллеги!
Во время проведения конференции «Инновационные рентгенэндоваскулярные технологии в лечении хронических и острых нарушений мозгового кровообращения» будет доступен онлайн просмотр, а также Вы сможете направить вопросы экспертам.
.

Эндоваскулярное закрытие гигантской аневризмы позвоночной артерии

Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Никитина Т.Г., Пирцхалашвили З.К.,
Макаренко В.Н., Петросян К.В., Вишнякова М.В., Шумилина М.В.,
Ваничкин А.В., Базарсадаева Т.С.
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Аневризма позвоночной артерии является редкой патологией, которая требует точной и своевременной диагностики с целью определения оптимальной тактики хирургического лечения. Хирургическое клипирование является сложной операцией, а в некоторых случаях невозможной ввиду плохой визуализации истинного перешейка аневризмы (1,10). В последние годы возросла роль эндоваскулярной хирургии в лечении спинальных аневризм (2,3,4). Использование металлических стентов и спиралей в ряде случаев стали альтернативой хирургическому лечению аневризмы позвоночной артерии (5,6,8,9,11,12). Результаты эндоваскулярной хирургии во многом зависят от размеров перешейки аневризмы. Так, по данным ряда авторов (7), при размерах перешейка аневризмы до 4 мм полной ангиографической окклюзии удается достичь в 85% случаев, а при аневризмах с широкой перешейкой полная окклюзия достигается менее чем в 15% случаев. Так, Higashida и соав. (13) сообщили об успешном использовании Palmatz-Shats стента и платиновых спиралей при остром разрыве веретенообразной аневризмы базилярной артерии. Lanzino и соав. (14) сообщили о 8 случаях использования стентов и спиралей при лечении аневризм позвоночной артерии. Технический успех операций составил 90%. В нашей статье мы сообщаем об успешном закрытии гигантской аневризмы правой позвоночной артерии устройством «Amplatzer duct occluder».

Представляем клиническое наблюдение — пациентка С., 34 лет, поступила на обследование и лечение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 03.12.2003 г.

Жалобы при поступлении: на объемное образование на передней поверхности шеи справа; боли в шейном отделе позвоночника с ограничением подвижности; отек, резкое ограничение объема движений в суставах правой верхней конечности и онемение правой руки; нарушение походки, отек голеней; чувство неудовлетворенности вдохом; затруднение при глотании твердой пищи; головокружение, эпизоды потери сознания без связи с физической нагрузкой. Работает почтальоном в сельской местности. Работа связана с большими физическими нагрузками на плечевой пояс.

Анамнез заболевания: считает себя больной с апреля 2003г., когда появились боли в шейном отделе позвоночника и отечность правой верхней конечности. В июле 2003г. отметила появление объемного образования на передней поверхности шеи справа. С августа 2003г. резкое ухудшение состояния: увеличение образования на шее, резкое ограничение объема движений в правой верхней конечности и отек, появление слабости в нижних конечностях, нарушение походки.

Госпитализирована в больницу по месту жительства с подозрением на опухоль щитовидной железы. При диагностической пункции получена кровь. Пациентка направлена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для дальнейшего обследования и лечения.

Объективный статус при поступлении: Рост пациента 160 см, вес-53 кг. Состояние больной тяжелое. Множественные фиброматозные образования на теле. Шея увеличена в объеме преимущественно справа. Над образованием выслушивается систолический шум. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен. Правая верхняя конечность отечна, резкое ограничение подвижности в суставах и онемение. Нарушение походки.

АД пр. в/к-90/60 мм рт.ст., АД лев.в/к- 120/80 мм рт.ст., ЧСС- 75 ударов в минуту., ритм правильный. Ослабление пульсации на правой лучевой артерии.

Консультация невролога: ограничение движений в правой руке до 3 Б., отечность правой половины шеи, руки. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены, D=S. В ногах объем движений полный. Мышечная сила снижена до 4 б. Коленные и подошвенные рефлексы резко оживлены, расширены. Подошвенные рефлексы справа отсутствуют, слева — симптом Бабинского. Снижение чувствительности на правой руке и левой ноге. Тазовые функции контролирует.

Проведено обследование: Рентгенография органов грудной клетки: в верхнем средостении над дугой аорты определяется массивное образование с неровными бугристыми контурами, значительно проступающее в правое легочное поле. На этом уровне отмечается девиация контрастированного пищевода влево и кпереди и S-образное сколиотическое искривление нижнешейного отдела позвоночника.

Спиральная компьютерная томография брахиоцефальных артерий с внутривенным болюсным введением Омнипака 300- 80,0: Грудная аорта без видимой патологии, обычного диаметра, левые общая сонная и подключичная артерии расположены типично. Брахиоцефальный ствол смещен кпереди и вправо. Правая общая сонная артерия диаметром 7 мм, правая подключичная артерия в устье имеет диаметр10 мм. От нее отходит правая позвоночная артерия диаметром 10 мм (рис 1).

Правая позвоночная артерия после отхождения от подключичной артерии отклонена несколько вправо, идет назад, делая S-образный изгиб загрудинно резко неравномерно расширяется до 25 мм, далее расширенная артерия «делает» петлю, образуя мешковидное сосудистое образование распространяется вниз в грудную клетку до правой ветви легочной артерии, вверх до С5, размерами 87×40 мм. После образования петли позвоночная артерия по передней поверхности тела позвонка сужается до 10 мм, идет косо вниз и вправо, затем снова расширяется до 27 мм и на уровне С6 входит в позвоночный спинномозговой канал (рис.1,4). Дистальнее правая позвоночная артерия расширена и извита, в позвоночном канале соединяется с резко расширенными корешковыми ветвями и также резко расширенной правой спинальной артерией (спинной мозг оттеснен влево и кзади) (рис.3). Отмечается выраженная деформация поперечного отростка С6 справа, обусловленная длительной компрессией расширенными сосудами.

Аневризма позвоночной артерии оттесняет брахиоцефальный ствол и правую плечеголовную вену, суживая ее. Пищевод и трахея также оттеснены вперед и влево, последняя сужена до 6 мм (трахея сдавлена между аневризмой и левой ключицей) (рис.2).

Магнитно- резонансная томография головного мозга, шейного отдела позвоночника: МР-картина выраженной патологической извитости и резкого аневризматического расширения правой позвоночной артерии, дисциркуляторной энцефалопатии, микроаденомы гипофиза, миелопатии от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: аневризма правой позвоночной артерии от устья с S-образным изгибом размером 72 мм в длину. Тромбоз правой плечевой артерии в верхней 1/3. По артериям нижних конечностей — магистральный кровоток.

Ангиография брахиоцефальных артерий: восходящая аорта, дуга, нисходящая аорта без патологических изменений. Проксимальный сегмент правой позвоночной артерии извит, расширен. Визуализируется гигантское мешковидное образование размером 85×130 мм от уровня С5, занимающее всю область шеи, подчелюстную область и спускающееся в грудную полость по ходу верхней полой вены (рис.5). Отмечается сужение правой подключичной артерии до 80% при выходе из реберно-ключичного пространства. Правая общая сонная артерия — девиация в среднем отделе. Выполнена ангиография брахиоцефальных сосудов и селективная ангиография полости аневризмы. Верхняя граница аневризмы визуализируется до интракраниального отдела правой позвоночной артерии. При ангиографии левой позвоночной артерии выявлен переток в систему правой позвоночной артерии с контрастированием аневризмы (рис.6). Левые позвоночная, общая сонная артерия — без особенностей. Клинический диагноз: Гигантская аневризма правой позвоночной артерии. Миелопатия от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника смешанного генеза (компрессионная, ишемическая). Дисциркуляторная энцефалопатия в вертебро-базилярном бассейне. Нейрофиброматоз I типа (синдром Реклингаузена). Медикаментозное лечение: детралекс, дексазон, эуфиллин, карнитин, мексидол. Учитывая, что полость аневризмы заполнялась как антеградно, так и ретроградно (через базилярную артерию), было решено первым этапом локализовать аневризматический мешок в дистальном отделе эмболизацией позвоночной артерии спиралями GIANTURCO (COOK) доступом через контрлатеральную позвоночную артерию. Однако, в связи с техническими трудностями прохождения проводника и катетера через базилярную артерию, решено воздержаться от выполнения данной процедуры и попытаться закрыть аневризму из антеградного доступа имплантацией устройства «Amplatzer» для закрытия открытого артериального протока в проксимальный отдел правой позвоночной артерии.

26.12.2003г. проведена эндоваскулярная операция — закрытие аневризмы с помощью устройства «Amplatzer duct occluder» (рис.7 ).

Описание устройства: Amplatzer duct occluder представляет собой устройство, позволяющее закрывать большие открытые артериальные протоки (диаметром от 3 до 14 мм). Сам окклюдер состоит из нитиноловых нитей, покрытых изнутри дакроном. Размер окклюдера подбирался с расчетом, чтобы проксимальный конец окклюдера прикрывал полость аневризмы непосредственно из аневризматического мешка, а дистальный — выступал в просвет правой позвоночной артерии. Для имплантации окклюдера использовалась специальная доставляющая система. Доставляющая система состоит из следующих структурных элементов: длинного интродьюссера, дилататора, толкателя и загрузочного устройства.

Методика закрытия: Доступом через правую бедренную артерию в полость аневризмы был проведен проводник. По проводнику в аневризматическую полость проводили длинный интродьюсер с дилататором. Одновременно с этим проводили подготовку остальных частей доставляющей системы: окклюдер при помощи микровинта, расположенного на конце толкателя, был соединен с последним и проведен в загрузочное устройство. Произвели удаление дилататора. Полученный комплекс окклюдер-толкатель через загрузочное устройство был соединен с доставляющим катетером, роль которого выполнял длинный интродьюссер. Следующим этапом было проведение окклюдера по доставляющему катетеру в полость аневризмы.

В полости аневризмы произвели раскрытие дистального отдела окклюдера с последующим низведением к границе проксимального отдела аневризматического мешка и интактной правой позвоночной артерии. Выполнялась ангиография, которая подтвердила правильное расположение окклюдера в полости аневризмы и наличие незначительного резидуального сброса крови через каркас устройства. Затем произвели раскрытие остальной части окклюдера. После имплантации окклюдера выполнили контрольную ангиографию, которая показала отсутствие антеградного заполнения полости аневризмы и наличие незначительного сброса крови через каркас устройства. Наличие резидуального сброса через каркас окклюдера не свидетельствует о неполном закрытии дефекта, так как процесс тромбообразования на устройстве может занимать несколько дней. Затем произвели отцепление окклюдера от катетера- толкателя (рис.7).

Читайте также  Отеки ног и живота причины

На 2-3 сутки после окклюзии проксимального отдела аневризмы правой позвоночной артерии пациентка отметила улучшение самочувствия и состояния: выявлено уменьшение размеров объемного образования (диаметр шеи до процедуры составлял- 41,5 см, а после процедуры — 38 см), значительное уменьшение отечности правой верхней конечности, восстановление движений в правом плечевом суставе в полном объеме, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение походки. Больная легче глотает твердую пищу. По данным повторной (через 2 недели после процедуры) спиральной компьютерной томографии с ангиографией шеи и грудной клетки отмечена положительная динамика (рис.1,2,3): уменьшение размеров сосудистого образования (до операции 58 мм, после- 50 мм), дефект контрастирования по «дну» аневризмы, восстановление диаметра трахеи (до операции 7 мм, после- 12 мм).

Заключение: Больная с улучшением состояния выписана из отделения для дальнейшего динамического наблюдения. Таким образом, описанный клинический случай свидетельствует об успешном применении устройства Amplatzer для эндоваскулярного закрытия гигантской аневризмы позвоночной артерии.

Рис.1 Аксиальный срез.

А- до процедуры. Резко расширена позвоночная артерия, видны широкие анастомозы с сосудами спинномозгового канала. Резко выражена деформация поперечного отростка С6-позвонка.

Б- после процедуры.

Рис.2 Аксиальный срез.

А- до процедуры. Сдавление трахеи между левой ключицей и аневризмой правой позвоночной артерии.

Аневризма артерий

Аневризмы артерий встречаются менее часто, чем аорты, но они могут явиться причиной серьезных осложнений. Хотя они могут приводить к смерти, но чаще возникают нарушения кровообращения в дистальных отделах конечности, обусловленные тромбозом или эмболией. Наиболее часто причиной истинных аневризм становится атеросклероз. В порядке убывания частоты они локализуются в подколенной, бедренной, подключичной, подмышечной и сонной артерий.

Аневризмы подколенной и бедренной артерии

Частота и этиология

Наиболее часто эти аневризмы артерий являются атеросклеротическими по происхождению. Исключение составляют редкие дегенеративные поражения артерий. Вместе они составляют более 90% аневризм артерий. В основном встречается аневризматическая трансформация общей бедренной артерии. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 30:1. Аневризма может распространяться на поверхностную или глубокую бедренную артерию. Важная особенность аневризм бедренных артерий — они сопутствуют другим атеросклеротическим аневризмам, в частности, часто при их наличии также выявляют аневризматические расширение аорто-подвздошного сегмента.

В 95% случаев совместно с аневризмами бедренной артерии выявляют аневризматические расширения других локализаций. И наоборот, при наличии аневризмы аорты патология бедренной артерии выявляется лишь в 3% случаев.

Частота аневризм подколенной артерии составляет менее 4 случаев на 100 000 госпитализированных пациентов. В 78% случаев совместно ними выявляют аневризмы и других локализаций. Почти в 50% случаев аневризмы подколенной артерии выявляются с двух сторон. При выявлении аневризмы подколенной артерии в обязательном порядке следует обследовать аорту и подвздошные артерии. Аневризмы аорто-подвздошного сегмента могут представлять угрозу для жизни.

Без операции аневризматические образования в 40-50% случаев сопровождаются различными осложнениями, причем наиболее часто возникают тромбоэмболии. Аневризмы глубокой бедренной артерии разрываются чаще аневризм поверхностной бедренной артерии. При тромбозе аневризмы общей бедренной артерии прекращается кровоток как по поверхностной, так и по глубокой бедренной артерии, что ведет к критической ишемии ноги. Последняя может быть первым симптомом заболевания. Без оперативного вмешательства аневризмы подколенной артерии также могут сопровождаться серьезными осложнениями, в основном тромбоэмболического характера. Почти у трети пациентов в течение 3 лет возникают осложнения, угрожающие ампутацией конечности. Разрыв аневризмы встречается реже, хотя вероятность его также имеется. Среди других осложнений следует отметить болевой синдром, обусловленный сдавлением или тромбозом подколенной вены.

Аневризмы бедренной артерии обычно обнаруживаются у мужчин в 60-70 лет, у которых высока вероятность развития атеросклероза. В 40% случаев заболевание протекает бессимптомно, определяется лишь пульсирующее образование в области бедра. Но чаще имеется локальный болевой синдром, симптомы, обусловленные сдавлением смежных тканей, или ишемия конечности. Тромбоз и сопутствующая ему острая ишемия возникают в 1-16% случаев. В 10% случаев возникает «синдром синих пальцев» или дистальная гангрена конечности.

Аневризмы подколенной артерии. Заболевание может протекать либо бессимптомно (что бывает в 45% случаев, при этом в подколенной ямке выявляют пульсирующее образование), либо сопровождаться симптомами выраженной, угрожающей сохранению конечности ишемией, вызванной тромбозом или эмболией. Ишемия возникает у большинства пациентов. Менее чем в 5% случаев аневризму впервые выявляют лишь при ее разрыве.

В большинстве случаев для выявления аневризм периферических артерий достаточно объективного обследования. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения диагноза и планирования операции. Аневризмы бедренной и подколенной артерии диагностируют с помощью УЗИ или КТ. Артериография необходима лишь для изучения состояния дистального русла, а также для планирования схемы операции. Если у пациента имеется тромбоз или эмболия, то перед операцией следует выполнить селективный тромболизис (введение тромболитиков в область тромбоза специальными катетерами). При этом повышается вероятность проходимости дистальных артерий, что может способствовать сохранению конечности. Альтернативой традиционной ангиографии может быть МР-ангиография.

Показания к операции

В отличие от аневризм брюшной аорты размеры аневризмы не являются определяющим критерием. Показанием служит высокий риск тромбоэмболических осложнений. Большинство хирургов считает, что само наличие аневризмы бедренной и особенно подколенной артерии служит показанием к операции. Операция показана, если диаметр аневризмы бедренной артерии равен 2,5 см и более, за исключением пациентов с высоким риском операции. В литературе мало данных о естественном течении неоперированных аневризм бедренной артерии. Но исходя из этих данных при наличии бессимптомных аневризм осложнения, угрожающие потерей конечности, возникают крайне редко. Поэтому при высоком риске операции и небольшой аневризме разумным будет диспансерное наблюдение за пациентом.

Естественное течение аневризм подколенной артерии совершенно иное. Неоперированные беессимптомные аневризмы характеризуются высокой частотой ишемических осложнений. Поэтому аневризмы подколенной артерии, сопровождающиеся клинической картиной, следует оперировать в срочном порядке. Бессимптомные также подлежат хирургическому лечению, за исключением ситуаций, когда риск операции очень велик.

Аневризмы бедренной артерии подлежат резекции с последующим замещением резецированного участка сосудистым протезом. Аневризмы подколенной артерии лигируются (перевязывается проксимальный и дистальный сегмент), а затем выполняется шунтирование аутовеной. При этом может использоваться как медиальный, так и задний доступ к аневризме. Если имеется крупная аневризма подколенной артерии, то приемлема ее резекция из заднего доступа. При нарушении проходимости дистального русла, а также при микроциркуляционных расстройствах, вызванных выраженной тромбоэмболией, полезно проведение пред- и интраоперационного тромболизиса.

Если одновременно с аневризмой периферической артерии обнаруживается аневризма брюшной аорты, то на первом этапе обычно резецируется последняя, так как она угрожает жизни пациента. Исключение составляют случаи, когда уже имеются угрожающие ампутацией конечности тромбоэмболические осложнения.

Если оперативное лечение выполняется до возникновения тромбоэмболических осложнений, то результаты обычно вполне удовлетворительные. В 90% случаев в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта или протеза, а также удается сохранить конечность. Если же операция выполняется после эпизода тромбоэмболии, то проходимость шунта сохраняется в 50%, а конечность сохраняется в 60% случаев соответственно.

Аневризмы берцовых артерий

Они встречаются редко и обычно являются ложными (псевдоаневризмами). Часто они являются следствием инфекции или травмы. Эти аневризматические образования могут быть как бессимптомными, так и сопровождаться дистальными эмболиями. В зависимости от клинических проявлений и состояния других берцовых артерий лечение может заключаться либо в наблюдении, либо в лигировании аневризм, с возможным последующим шунтированием. дистальных сегментов артерий.

Аневризмы верхних конечностей

Аневризмы подключичной и подмышечной артерии

Частота и этиология. Встречаются редко, на их долю приходится не более 1% всех аневризм периферических артерий. Выделяют аневризматические образования проксимального, среднего и дистального сегментов подключичной или подключично-подмышечной артерии. Последние встречаются чаще всего и причиной их становится не атеросклеротическое поражение, а синдром лестничной мышцы. Естественное течение мало изучено, так как указанное заболевание встречается редко и обычно сопровождается выраженной симптоматикой. К основным осложнениям относятся эмболии, которые чаще возникают у молодых, в основном у женщин, и почти всегда при этом имеются добавочные шейные ребра. При этом подключичная артерия сдавливается на уровне I ребра, и иногда это приводит к ее постстенотическому расширению. К врачу пациенты обычно обращаются с симптомами дистальной эмболии. При этом отмечается болезненность в области пальцев или ладони, а также отсутствие пульса на периферических артериях. Наиболее информативным методом исследования остается ангиография. Также она позволяет спланировать будущую операцию.

Лечение . Лечение при небольших, асимптомных аневризматических образований, обусловленных синдромом лестничной мышцы, заключается в устранении этого синдрома, т.е. в декомпрессии. В остальных случаях аневризматическое образование следует выключить из кровотока, после чего выполнить шунтирование. Одновременно следует устранить компрессию артерии. Для этого используется надключичный или подмышечный доступ, а также их комбинация. Декомпрессия заключается либо в резекции первого ребра, либо в резекции шейного ребра и рассечении передней лестничной мышцы.

Читайте также  Что беременным можно пить от высокого давления

Результаты. Результаты артериальной реконструкции, выполняемой после резекции аневризмы подключично-подмышечной артерии, вполне удовлетворительные. Хуже прогноз после эпизода дистальной эмболии.

Аневризмы артерий кисти

Истинные аневризмы указанной локализации встречаются крайне редко. В основном они являются следствием профессиональной травмы. Обычно они проявляются наличием пульсирующего образования и болевого синдрома. Диагноз устанавливается путем пальпации и подтверждается УЗИ или КТ. Непальпируемые аневризматические образования обычно являются находкой при ангиографии по поводу дистальной эмболии.

Наиболее часто аневризматическое расширение развивается в результате многократной травмы возвышения мизинца. Аневризматической трансформации подвергается сегмент артерии, расположенный между каналом Гайтона (Guyton) и ладонным апоневрозом. В этом месте артерия расположена поверхностно и кпереди от крючковидного отростка крючковидной кости. Наиболее часто выполняется резекция аневризматического мешка с протезированием аутовеной с использованием микрохирургической техники и инструментария. Если же аневризма тромбирована и бессимптомна, то операция не показана.

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии – нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии — полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболева­ния.

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга — острому ишемическому ин­сульту.

Симптомы окклюзии подключичной артерии

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

  • I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
  • II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
  • III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
  • IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

Лечение и прогноз окклюзии подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.

Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

  • пластические (эндартерэктомия, резекция с протезированием, имплантация подключичной артерии в общую сонную);
  • шунтирующие (аорто-подключичное шунтирование, сонно-подключичное шунтирование, сонно-подкрыльцовое шунтирование, перекрестное подключично-подключичное шунтирование);
  • эндоваскулярные (дилатация и стентирование подключичной артерии, лазерная или ультразвуковая реканализация подключичной артерии).

Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.

Читайте также  Синдром портальной гипертензии клинические рекомендации

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

Аневризма аорты

Используйте навигацию по текущей странице

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

Причины развития аневризмы аорты

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

  • Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
  • Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
  • Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
  • Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
  • Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
  • Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
  • Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Строение аорты и особенности локализации аневризмы

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

  • Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
  • Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
  • Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
  • Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
  • Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Течение аневризмы аорты

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Осложнения аневризмы аорты

  • Тромбоэмболические осложнения

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Прогноз заболевания

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Современное лечение аневризмы

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.